『推荐理由』急性广泛前壁心梗合并糖尿病急诊造影发现三支病变，LAD和RCA均为闭塞病变，LAD可见血栓影，而RCA存在自身桥侧支，并接受左冠的侧支血供，因而判定LAD为此次心梗的IRA，而RCA则为CTO病变。入院时发生心功能不全，病情危重，在术中置入IABP支持。前降支近中段植入2枚DES，D1开口球囊扩张恢复血流。因为该患者存在ACS、糖尿病、多支病变、多个支架、处理分叉病变等多个血栓高危因素，替格瑞洛起效迅速、抗血小板作用强而稳定，显著降低支架内血栓及远期心血管死亡率，所以更具有优势。病史资料（男，53岁，70kg）
就诊日期：年1月。
主诉：因“胸闷2天，加重2小时”入院。
现病史：2天前出现胸痛，为胸骨后烧灼样疼痛，活动后出现，休息后缓解，每次持续数分钟可缓解，未服药。入院前2小时休息时突发胸痛，伴有大汗、憋气，就诊于急诊查心电图提示广泛导联ST段抬高。
危险因素：糖尿病1年，高脂血症1年。
个人史：吸烟史10余年。
体格检查：体温36.2℃，脉搏99次／分，呼吸20次／分，血压/73mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在湿性啰音。心音有力，律齐，心率99次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。
实验室检查：6.43ng/ml；pg/ml；2.1U/L；Scr97μmol/L，K+4.66mmol/L；WBC7.37×/L，N75.4%，HGBg/L。
入院心电图：窦性心动过速，V1-V4导联呈QS型，V1-V5，V3R-V5R导联ST段抬高。
彩超诊断报告：左室壁运动不协调，左房增大，左室壁增厚，左室舒张功能减低。
初步诊断诊断依据：典型缺血性胸痛，心电图提示ST段抬高，肌钙蛋白阳性，心脏超声提示节段性室壁运动异常。
病症：1、冠心病、急性ST段抬高型心肌梗死；2、心力衰竭（KillipⅡ级）；3、2型糖尿病。
危险评估：糖尿病，心电图提示ST段抬高，肌钙蛋白阳性，查体有心衰表现。
给药情况：1）拜阿司匹灵mg负荷剂量；2）倍林达mg负荷剂量；3）可定20mgpoqd。
选用替格瑞洛理由：患者为急性前壁STEMI患者，血栓事件和心血管死亡风险高，需要更积极的抗血小板治疗。
冠脉造影造影时间：入院当天。
造影前用药：造影前给予肝素单位，造影中追加肝素单位。
造影结果（一）：LAD近段%闭塞，LCX近中段60%狭窄，远端血流TIMI3级。
造影结果（二）：RCA发出后不久%闭塞，远端血流TIMI0级，可见LCA至RCA侧支血流Rentrop3级。
造影结论及应对策略：本病例行冠脉造影发现：右冠优势型，冠状动脉粥样硬化性心脏病，三支病变，罪犯血管为LAD，RCA为CTO病变，患者病变严重，有心力衰竭表现，拟在IABP支持下急诊干预LAD血管。择期治疗RCA病变。
手术过程手术时间：入院当天。
术中用药：肝素单位。
手术过程（一）：6FXB3至LCA开口，RunthroughNS导丝至LAD远端，Rinato导丝至D1远端；Invatec2.0×20mm以12atm×7+3s预扩张LAD；Invatec2.0×20mm以8atm×3s预扩张D1。
手术过程（二）：Resolute2.5×24mm以12atm×7s释放；Invatec2.5×14mm以14atm×5s后扩张。
手术过程（三）：Resolute2.5×18mm以16atm×5s释放。
手术过程（四）：最后结果。
手术总结：术前病变部位造影图
术后病变部位造影图
PCI术后及随访术后用药：IABP在术后36小时顺利撤除；拜阿司匹灵mgqd；倍林达90mgbid；可定20mgqd；倍他受体阻滞剂逐渐滴定至倍他乐克缓释片23.75mgqd。
出院心电图：
病例总结病变特点及其解决方案：该患者为STEMI伴有心力衰竭患者，CAG提示三支血管病变，RCA发出后不久即完全闭塞，患者胸痛持续不缓解，有心力衰竭表现，肌钙蛋白阳性，广泛导联ST段抬高，积极的血运重建治疗能够缓解患者胸痛症状，同时对于减少心肌缺血坏死、改善心功能进而改善患者长期预后有着重要的作用。患者此次STEMI考虑罪犯血管为LAD，患者心力衰竭，合并前降支近段病变，RCACTO病变，在IABP支持下急诊PCI治疗，RCA病变择期处理。
该病例需要更积极抗血小板治疗的理由：患者为STEMI患者，有心力衰竭表现，造影提示三支血管病变，血栓风险高，死亡风险高，需要更为积极的抗血小板治疗。而对于既往未服用抗血小板药物的接受急诊PCI患者来说，替格瑞洛抗血小板效果起效更快。
证据引用：PLATO研究入组患者中有近35%为STEMI且接受急诊PCI治疗，该亚组人群结果提示替格瑞洛较氯吡格雷能够有效地降低支架内血栓形成和总死亡率。我国年急性STEMI治疗指南中也提出替格瑞洛具有更快和更强的抗血小板作用，并且不受基因多态性的影响。
其他总结：小样本研究发现将替格瑞洛研碎服用较口服能够更快的达到抑制血小板作用。
医师介绍南京，首都医科大医院，北京大学医学部博士，冠心病介入治疗为研究方向，在《中华老年心脑血管病杂志》、《中国全科医学》、《山东医药》、《中国心血管病研究》等发表文章多篇。
